ОБРАЗЕЦ Согласие на предоставление медицинского заключения

О Б Р А З Е Ц

Согласие на предоставление медицинского заключения

Я, Иванов Кирилл Александрович ,

^(ФИО)

паспорт __76 17 823266__ выдан О УФМС России по Забайкальскому краю в Железнодорожном р-не г. Читы (750-004), дата выдачи: 06.06.2017г. ,

^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}

адрес регистрации: Край Забайкальский, гор. Чита, ул. Георгия Костина, д.45, кв.58. ,

законный представитель Иванова Павла Андреевича ,

^{(ФИО поступаюшего)}

даю свое согласие на предоставление медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами по форме № 003- В/у, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ № 344н от 15 июня 2015 г.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле, в своих интересах, в интересах представляемого.

07.03.2020г. ____________Иванов К.А.________/___Иван. К._______

Дата ФИО Подпись